出発日
2002
2003
2004
年
１
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月
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31
日出発
１
２
３
４
５
６
日間
コース名
インド スペシャル ５日間
航空会社
エアインディア
氏 名
ふりがな
ローマ字
姓 名
Mr.
Miss.
ローマ字名が違いますとトラブルとなりますので、旅券をお持ちの方は、旅券の名前をご記入下さい。
生年月日
西暦
年
月
日
現住所
〒
ＴＥＬ
ふりがな
勤務先／学校名
ＴＥＬ
職 業
所在地
職場への連絡
可：会社名で構わない
可：個人名で構わない
不可
滞在中の連絡先
住 所
氏 名
続柄
ＴＥＬ
部屋割
同室希望
様と同室希望（
名一室）
一人部屋を希望する（別途追加料金が必要です）
IKUZO CLUB
に入会しますか？（年会費￥1,000）
希望する
希望しない
海外旅行傷害保険
に加入されますか？
希望する
希望しない
契約タイプ
06タイプ：12,510円
05タイプ：10,100円
04タイプ：8,500円
03タイプ：6,770円
02タイプ：5,810円
01タイプ：4,410円
６
日
申込金
円
１
２
３
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９
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11
12
月
１
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31
日 振込済み
券（パスポート）
現在有効な旅券を所持している方
旅券番号
発行地
発行日
失効日
新規に旅券を取得される方
申請書類作成を依頼する（有料）
自分で取得する（取得されましたらパスポート番号をご連絡下さい）
お問い合わせ先
インドネパールホテルクーポンシステム
ＴＥＬ：
03-5283-5520
ＦＡＸ：
03-4496-4487
E-mail：
sales@india-nepal.com